2024-11-25 15:50来源:本站编辑
一架波音737-800飞机从曼彻斯特起飞前,飞行员没有注意到飞机的排气系统没有启动,触发了舱内高度警告,该警告持续了40多分钟。
英国调查人员发现,在空调组件维护期间,排气开关被错误地关闭,在飞行前的程序中没有打开。机组人员在“起飞后”检查清单中也没有发现遗漏。
去年10月17日,当这架飞往科斯的途易航空飞机爬升到13000英尺高空时,机舱高度警告响起。
飞行数据记录器信息显示机组人员将目标高度从28,000英尺降低到15,000英尺。
就在飞机的自动驾驶仪到达1.5万英尺高度后,两个排气开关都被打开了。
据航空事故调查处称,机长回忆说,“机舱高度警告”清单上的记忆项目——包括氧气面罩的使用——应该已经完成了。但他觉得,考虑到抽气系统已经打开,而且局势似乎已得到控制,这样做是不相称的。
737 (G-TAWD)的排气开关在维护期间错误地留在了“关闭”位置
目标高度重设为28000英尺,重新开始爬升。
但主警告灯亮起,提醒飞行员注意右侧空调组件出现故障,飞机再次调平,这次是在2万英尺的高度。
右手包被关闭,左手包过渡到高流量。在确定狼群问题无法解决,并意识到这将限制回程飞行后,机组人员选择返回曼彻斯特。
飞行数据记录仪信息显示,飞机在20,000英尺高度降至10,000英尺以下约15分钟后,客舱高度降至10,000英尺以下。15分钟后,飞机从2万英尺的高度开始下降。
调查显示,机舱高度警报持续了43分钟。
调查人员无法确定在此期间客舱的实际高度,但报告指出,乘客的氧气面罩没有打开,因此客舱高度一定低于自动打开的14000英尺的阈值。
调查称,乘客和机组人员将面临缺氧的风险,尽管失去意识的可能性“非常小”。但它补充说,暴露在这种环境中可能足以影响认知表现。
机上193名乘客无一人受伤。
调查人员表示,机长前几周的工作量一直高于平均水平,他在凌晨飞行前的休息受到了干扰,可能导致疲劳。副驾驶回忆说,机组人员并没有感到压力,但仍在努力加快离港速度。
因此,调查称,在检查过程中,机组人员可能“更容易”对放气开关的位置产生预期偏差。
事件发生三天后,同一架飞机(G-TAWD)在利兹-布拉德福德机场降落时发生了跑道偏移,原因是机组人员在前轮轴承故障后没有使用足够的方向舵来保持方向。